Politique Internationale — Qu’est-ce qui vous a poussé à étudier la dépendance à la nicotine au début de votre carrière ?
Karl Fagerström — Je travaillais avec des toxicomanes, et la plupart d’entre eux fumaient. Ils me disaient qu’ils souhaitaient arrêter le tabac, mais que c’était très difficile, presque aussi difficile que de cesser de consommer des drogues illégales. Je n’arrivais pas à y croire car, à l’époque, le tabagisme était considéré comme une mauvaise habitude, mais absolument pas comme une dépendance à la nicotine. J’ai donc commencé à approfondir la question et créé une consultation d’aide au sevrage tabagique. C’est ainsi que tout a commencé.
P. I. — Comment avez-vous développé le célèbre « test de Fagerström » et que mesure-t-il précisément ?
K. F. — J’ai progressivement pris conscience que fumer n’est pas seulement un comportement appris, une habitude. Il y a autre chose.
Je soupçonnais que la nicotine était la substance en cause. Et j’ai compris que, pour mieux cerner mes patients et mieux les traiter, je devais savoir dans quelle mesure leur dépendance était liée à la nicotine. Comme lorsqu’on a des patients hypertendus, il est nécessaire de mesurer la gravité de l’hypertension. Dans mon cas, je voulais analyser le degré de dépendance à la nicotine : était-il fort, faible, voire absent chez certains patients ?
Je me suis donc demandé ce qui caractérise une personne dépendante à la nicotine. De là est né le « test de Fagerström », qui comprend six questions visant à évaluer le comportement tabagique : le délai avant la première cigarette, la difficulté à ne pas fumer dans les lieux interdits, la cigarette la plus importante, le nombre de cigarettes par jour, l’intensité du tabagisme le matin, le fait de fumer même en étant malade. Les réponses sont notées de 0 à 10 afin d’estimer le niveau de dépendance, de très faible à très élevé.
P. I. — Quelle est la fiabilité du test de Fagerström et comment les cliniciens doivent-ils l’utiliser en pratique ?
K. F. — Le test a été validé par rapport à de nombreuses variables, comme l’augmentation des récepteurs nicotiniques dans le cerveau, les symptômes de sevrage après l’arrêt, et le taux de réussite du sevrage selon le niveau de dépendance. Bien sûr, de nombreux facteurs influencent la capacité à arrêter de fumer, mais le degré de dépendance à la nicotine est l’un des principaux.
Je suis allé jusqu’à dire que si quelqu’un obtient le score maximal, c’est-à-dire 10, il est presque impossible pour lui d’arrêter de fumer. Dans ce cas, il faut envisager d’autres stratégies pour réduire les risques, par exemple abandonner les produits combustibles comme les cigarettes au profit de formes d’administration plus « propres ».
Le clinicien peut utiliser ce test pour mieux comprendre le patient face à lui et adapter le traitement. En cas de dépendance avérée, certains médicaments peuvent aider, il en existe plusieurs aujourd’hui — Cytisine, Varénicline, Bupropion, etc. —, ainsi que les substituts nicotiniques.
P. I. — Vous assurez que pour certaines personnes il est impossible d’arrêter de fumer, malgré leurs efforts ?
K. F. — Ce n’est pas totalement impossible, mais presque. Les personnes très dépendantes ne doivent pas arrêter brutalement, mais réduire progressivement la consommation. Il faut prévoir de nombreux suivis, un soutien social et des traitements médicamenteux. Les substituts nicotiniques doivent être utilisés à des doses plus élevées que la moyenne, et souvent pendant une durée prolongée, parfois toute la vie, afin d’éviter les rechutes.
P. I. — Certains pays veulent atteindre une génération sans tabac. Est-ce réaliste ?
K. F. — Nous commettons une grande erreur en pensant qu’il est possible de parvenir à une génération sans drogues. Nous ne sommes même pas capables d’empêcher nos adolescents de consommer des drogues illégales comme la cocaïne, le cannabis ou les amphétamines. Alors comment pourrions-nous les empêcher d’utiliser une substance relativement bénigne comme la nicotine ? Et qu’en est-il de l’alcool ?
La plupart des cultures, sinon toutes, consomment des substances dites « culturelles », comme l’alcool, la nicotine et la caféine. Aujourd’hui, le cannabis s’y ajoute progressivement. Par exemple, en Allemagne, le cannabis a été légalisé, tandis que certains produits nicotiniques, même peu puissants comme les patchs à la nicotine, restent interdits. Cette incohérence soulève de vraies questions.
J’ai l’habitude de dire : « Lorsque le paradis existera sur Terre, alors oui, nous pourrons nous passer de drogues. » Mais tant que la vie comportera des difficultés — et certains en éprouvent plus que d’autres —, le désir d’utiliser des substances pour atténuer ces souffrances restera présent. Face à une douleur physique, nous prenons un antidouleur. De la même façon, face à une douleur mentale, de l’anxiété, de la dépression ou d’autres épreuves, nous nous tournons vers ce qui nous soulage.
Il existera donc toujours un besoin, non seulement de nicotine, mais aussi d’autres substances. C’est pourquoi il me semble irréaliste d’espérer une génération totalement exempte de drogues. L’alcool demeure de loin la plus dangereuse de toutes, en raison de ses effets psychotoxiques et de l’altération du jugement provoqué, tandis que la caféine et la nicotine n’ont pas ce même impact.
Si nous acceptions la notion même de dépendance, comme elle existe pour le café, nous pourrions considérablement réduire les dommages liés au tabagisme en proposant aux fumeurs des formes d’administration beaucoup moins nocives, comme les cigarettes électroniques ou les sachets de nicotine. Ainsi, le risque de cancer, de maladies cardiovasculaires ou de pathologies respiratoires serait fortement réduit. La dépendance persisterait, certes, mais elle serait bien moins dangereuse, exactement comme c’est le cas avec le café.
P. I. — Quelles options alternatives peut-on proposer ?
K. F. — Je ne pense pas que nous puissions réellement parvenir à une génération sans tabac en interdisant tout et en disant simplement : « Vous ne devez pas fumer de cigarettes. Vous ne devez rien consommer du tout. » Cela ne fonctionne pas.
La nicotine devrait être régulée comme l’est l’alcool : selon le niveau de danger des formes d’usage, en dissuadant la consommation des produits plus nocifs et en encourageant ceux qui sont moins nocifs. Dans les pays nordiques, l’alcool est encadré en termes de taxation, de disponibilité et de limites d’âge, en fonction du niveau de danger des différentes formes de consommation. La bière, par exemple, qui est la moins nocive, est facilement accessible, tandis que les alcools forts sont beaucoup plus strictement réglementés. Il devrait en aller de même pour ce qui concerne le tabac.
Il est intéressant de constater que la Food and Drug Administration (FDA), qui régule aux États-Unis non seulement les médicaments mais aussi les produits du tabac, a accordé au snus suédois le statut de premier produit du tabac à risque modifié, ce qui signifie qu’il est moins nocif. Le snus est un produit du tabac sans combustion qui se place sous la lèvre supérieure, où il libère progressivement de la nicotine sans produire de fumée ni de vapeur. Il est originaire de Suède et possède une longue histoire culturelle en Scandinavie, où il est encore largement utilisé aujourd’hui.
P. I. — Quels mécanismes biologiques jouent un rôle clé dans la dépendance à la nicotine ?
K. F. — Ce qui se passe dans le cerveau est très compliqué, mais on sait qu’il contient des récepteurs permettant la transmission des signaux. L’un des plus importants est le récepteur de l’acétylcholine, sur lequel la nicotine agit comme si elle était de l’acétylcholine : concrètement, quand une personne fume, la nicotine arrive très vite au cerveau (en quelques secondes) et se fixe sur ces récepteurs spécifiques, appelés par conséquent récepteurs nicotiniques. Ce mécanisme déclenche la libération de dopamine, un neurotransmetteur lié au plaisir et à la récompense.
Le cerveau associe alors la cigarette à une récompense, ce qui génère l’envie de recommencer à fumer. Quand on fume régulièrement, le nombre de récepteurs nicotiniques augmente, et il faut ainsi toujours plus de nicotine pour obtenir le même effet de plaisir.
Ainsi, l’augmentation du nombre de récepteurs nicotiniques est le principal mécanisme qui crée la dépendance à la nicotine. Si on arrête de fumer, il y a alors trop de récepteurs disponibles, ce qui provoque des symptômes de manque avec de fortes envies de nicotine : « J’ai besoin de ma nicotine ! » crie le cerveau, ce qui est très difficile à surmonter.
P. I. — Quel est le profil des fumeurs les plus dépendants ?
K. F. — Les deux questions les plus importantes dans mon test pour mesurer la dépendance à la nicotine sont d’une part le temps avant la première cigarette ou consommation de nicotine le matin, et d’autre part le nombre de cigarettes fumées. Le moment de la première cigarette le matin est important parce que la nicotine est rapidement métabolisée dans le corps. Le matin, il ne reste plus de nicotine dans l’organisme. Une personne dépendante est donc déjà en sevrage dès le réveil. Si elle peut attendre plusieurs heures avant de fumer, sa dépendance est faible. Mais si elle fume dans les 30 minutes, sa dépendance est plus forte. L’autre signe important de dépendance est le nombre de cigarettes fumées.
Aujourd’hui, on constate également que le tabagisme se concentre de plus en plus parmi les classes socio-économiques les plus défavorisées. Cela s’explique par plusieurs raisons : elles sont peut-être moins informées que les classes plus éduquées, mais elles ont aussi des conditions de vie plus difficiles que les plus aisés. Ces personnes cherchent parfois un moyen d’évasion : boire de l’alcool, consommer de la nicotine, ou même d’autres drogues, pour prendre un peu de répit face à une vie qui peut être difficile ou insatisfaisante.
P. I. — Quel rôle doivent jouer les substituts nicotiniques ou les e-cigarettes ?
K. F. — Un aspect particulier de la nicotine est que, pour ressentir l’effet rapidement, le produit doit atteindre le cerveau rapidement. La cigarette permet cela, alors qu’un patch à la nicotine met presque une heure avant d’agir. Le problème est que, peu dosé, le patch n’engendre pas de dépendance, mais ne procure pas non plus de plaisir, et ne permet donc pas l’arrêt de la cigarette.
Au-delà de la nicotine, fumer une cigarette engendre des habitudes, un comportement, une gestuelle qui elle-même devient une dépendance à part entière : c’est ce qu’on appelle la dépendance comportementale. On ne retrouve pas cet effet en mâchant simplement un chewing-gum à la nicotine, en utilisant le snus ou un patch. C’est pourquoi la cigarette est la forme de tabac la plus addictive. La cigarette électronique crée elle aussi de la dépendance comportementale parce qu’elle ressemble beaucoup à la cigarette par les gestes. C’est également le cas du tabac chauffé. Tous ces produits nicotiniques sont addictifs, mais il faut de l’addiction et de la nicotine pour parvenir à passer d’un produit (plus nocif, à savoir la cigarette) à un autre produit (moins nocif, à savoir le tabac chauffé, la cigarette électronique ou le sachet de nicotine).
Dès lors, pour aider quelqu’un à arrêter de fumer des cigarettes, si des traitements habituels (substituts nicotiniques vendus en pharmacie, médicament, hypnose) ne fonctionnent pas, la cigarette électronique ou le tabac chauffé devraient être essayés.
P. I. — Quelles politiques publiques sont les plus efficaces ?
K. F. — En général, on pense que la hausse de la fiscalité sur les produits du tabac est le facteur le plus puissant pour réduire le tabagisme, et que les interdictions de fumer contribuent aussi un peu à cette baisse, même si la diminution n’est pas très rapide ou marquée. C’est pourquoi il est important d’avoir des options alternatives. Par exemple, en Suède, seulement 5 % des gens fument, mais environ 15 % utilisent du snus. Cela crée une solution de rechange : si vous ne pouvez pas fumer de cigarettes parce qu’elles sont chères ou interdites à certains endroits, vous pouvez utiliser un autre produit, ce qui aide aussi à arrêter de fumer.
Dans mon pays, où l’usage du snus est ancien, le gouvernement ne cherche pas à atteindre un tabagisme zéro, mais à réduire au minimum les dangers pour la santé. La dépendance n’est pas la difficulté principale ; le vrai problème c’est le cancer du poumon. L’objectif devrait donc être de chercher à réduire les dommages plutôt qu’à éliminer toute forme de dépendance.
P. I. — Alors que la France a fortement augmenté le prix du paquet de cigarettes, les Français restent parmi les plus gros fumeurs en Europe. Est-ce la preuve que la fiscalité est inefficace ?
K. F. — Bien sûr, les cigarettes ne devraient jamais être bon marché, mais augmenter le prix pose un problème moral et social. Aujourd’hui, le tabagisme touche surtout les classes socio-économiques les plus modestes. L’objectif est de modifier une situation de dépendance, ce qui est une tâche très difficile. La plupart des gens continuent à acheter des cigarettes, même si le prix du paquet augmente. Résultat, cela réduit leur pouvoir d’achat : ils ont moins de moyens pour financer l’éducation de leurs enfants, leur alimentation ou d’autres besoins essentiels. Je pense donc qu’il est nécessaire d’instaurer un prix plafond du paquet de cigarettes, pour ne pas dépasser certaines limites. Si la cigarette n’était pas addictive, les gens réagiraient plus facilement aux hausses du prix et changeraient de comportement. Mais, précisément, nous ne sommes pas dans le cas de produits ordinaires : dans le cas d’une dépendance, l’effet prix n’est pas aussi dissuasif. Et on ne peut pas laisser les gens sans solution.
P. I. — Quels sont les principaux défis que doivent relever les législateurs pour ne pas encourager le marché noir ou l’usage non réglementé ?
K. F. — On en revient toujours à cette question : est-il réaliste de vouloir parvenir à une génération sans drogues ? J’ai rencontré au cours de ma carrière de très nombreux fumeurs, donc je sais à quel point la nicotine est essentielle et indispensable pour certains utilisateurs. C’est pourquoi je pense qu’il faut accepter une certaine dépendance, comme nous l’acceptons pour la caféine. J’irais même jusqu’à dire que la nicotine n’est pas beaucoup plus nocive que la caféine. La différence n’est pas énorme. L’alcool, en revanche, est beaucoup plus nocif.
Si les différents pays rendaient le tabac plus cher, plus difficile à obtenir, tout en proposant des options alternatives moins chères et plus sûres, alors nous pourrions éliminer les cigarettes. L’Organisation mondiale de la santé s’est fixé comme objectif un taux de 5 % de fumeurs. On pourrait être bien plus ambitieux, et se fixer un objectif de zéro fumeur, à condition de permettre l’usage de nicotine sous des formes plus sûres. Ce serait le meilleur scénario pour la santé.
P. I. — Quels seraient vos conseils pour la France ?
K. F. — Il faudrait encourager les sachets de nicotine, qui sont moins nocifs et de plus en plus populaires, à condition de porter une attention particulière à leur composition et de fixer un seuil plafond de nicotine. Certaines marques n’hésitent pas à commercialiser des sachets contenant des taux de 15 à 20 mg de nicotine, voire plus encore, ce qui est beaucoup trop élevé. Il n’est pas nécessaire d’avoir plus de 10 mg de nicotine par sachet. Ces produits mériteraient d’être moins taxés que les cigarettes car ils sont moins nocifs.
Même chose pour les cigarettes électroniques, qui elles aussi devraient avoir une fiscalité différente : elles sont probablement un peu plus nocives que les sachets de nicotine, mais certainement moins que la fumée de cigarette. Même raisonnement pour le tabac chauffé. La France devrait également regarder ce que fait la FDA aux États-Unis : l’agence américaine a évalué les risques et les bénéfices du tabac chauffé et l’a estimé moins nocif que la cigarette. On comprend que les mêmes données scientifiques ne sont pas utilisées de la même manière.
Il est intéressant de voir que dans l’Union européenne (à l’exception de la Suède), le snus est interdit, alors qu’aux États-Unis il est mis en avant comme un produit moins nocif. De même, les sachets de nicotine sont interdits en France alors qu’aux États-Unis, ils sont encouragés pour remplacer les cigarettes.
P. I. — Quelles mesures spécifiques préconisez-vous pour les jeunes ?
K. F. — Le marketing ne doit pas viser les jeunes. Les emballages doivent être conçus de manière à ne pas les attirer. De même, les arômes des produits doivent être limités de manière à ne pas attirer les adolescents. Les paquets doivent aussi être suffisamment grands pour être chers et difficiles à acheter pour les jeunes. Ce sont quelques mesures que, je pense, la société peut mettre en place. Mais, je le redis, il ne faut pas croire que l’on pourra atteindre un usage totalement nul de ces drogues culturelles : alcool, nicotine, caféine, ou même cannabis.
P. I. — Quels pays sont aujourd’hui les plus efficaces ?
K. F. — Il y a beaucoup à apprendre du Royaume-Uni, qui a créé des cliniques pour le sevrage tabagique partout dans le pays. Le gouvernement britannique a également offert des packs de démarrage de cigarettes électroniques gratuitement aux fumeurs qui voulaient les essayer pour arrêter de fumer. Dans d’autres pays, on voudrait les interdire complètement. La Suède, qui cherche à réduire les effets nocifs sans forcément réduire l’usage, a aussi fait de bons choix et affiche le taux de tabagisme le plus bas de tous les pays.
