Jean-Philippe Spano — Dans le domaine de la santé, les défis d’aujourd’hui — et ceux de demain — sont-ils similaires en France et aux États-Unis ?
Jean-Charles Soria — Tout à fait. Les deux pays se posent les mêmes questions. Comment l’innovation se diffuse-t-elle jusqu’aux patients ? Comment faire en sorte que cette innovation bénéficie à tous, y compris aux populations les plus défavorisées ? Comment y parvenir alors que, dans les deux pays, le système hospitalier traverse une crise profonde ? Soit dit en passant, la France et les États-Unis ne sont pas les seuls à être confrontés à cette situation : la crise du système hospitalier est mondiale et a été amplifiée par l’épidémie de Covid. Enfin, comment faire en sorte que les populations n’aient pas un regard sélectif sur cette innovation ? Quand il s’agit, par exemple, de limiter les effets du vieillissement, tout le monde est favorable aux innovations. Mais quand il est question de développer des vaccins, de très nombreux débats font surface…
J.-Ph. S. — Vous avez raison de rappeler que la crise n’est pas limitée à un pays ou à un continent. Elle est, en effet, mondiale, ce qui suppose qu’il existait déjà des phénomènes sous-jacents que le Covid n’a fait qu’amplifier. Les problématiques que vous évoquez sont d’abord d’ordre organisationnel : problèmes d’effectifs médicaux, mais aussi paramédicaux — je pense en particulier à la pénurie d’infirmières. Ce phénomène est accentué, aux États-Unis comme en France, par la fuite de nombreux professionnels qui quittent le monde médical pour d’autres secteurs. Curieusement, les États-Unis sont touchés de la même manière alors qu’ils consacrent à la santé des ressources financières plus élevées.
Vous avez souligné quelque chose de très important : la perte de confiance des citoyens dans la science et dans la médecine. Comment leur redonner confiance dans un contexte marqué par la diffusion tous azimuts, notamment via les réseaux sociaux, d’informations angoissantes et parfois, comme on l’a vu pendant l’épidémie de Covid, hétérogènes et contradictoires ? On le constate en matière de vaccination. Comment se fait-il que deux pays qui sont autant en pointe dans ce domaine affichent un taux de vaccination aussi insuffisant pour diverses maladies ? Je pense, par exemple, aux réticences concernant le vaccin contre le papillomavirus, sans même parler des doutes qu’une partie des Français et des Américains ont éprouvés et éprouvent encore vis-à-vis de la vaccination contre le Covid.
J.-C. S. — Nous allons revenir sur toutes ces questions mais tout d’abord, s’agissant de la crise du système hospitalier, je partage pleinement votre opinion : le Covid n’est pas la cause de cette crise. L’épidémie a plutôt été la goutte d’eau qui a fait déborder le vase. L’hôpital souffrait effectivement, avant même l’irruption du Covid, de problèmes structurels : organisation, financement, attractivité du métier… Autrefois, le système de santé reposait sur l’abnégation des professionnels. On exerçait la médecine comme un sacerdoce, en s’oubliant soi-même, en se donnant pleinement aux autres.
Il est vrai qu’aujourd’hui, aux États-Unis, les médecins et les infirmiers sont mieux payés que dans l’Hexagone. Pourtant, la crise, ce qu’on appelle « la grande migration », y est tout aussi réelle. Un article récent de Time Magazine révélait que, l’an dernier, 110 000 médecins avaient quitté le monde de la santé. Ce serait aussi le cas de plusieurs centaines de milliers d’infirmières. Cette crise, aux États-Unis, est d’une ampleur très profonde. Elle a conduit, tout d’abord, à la fermeture de certains hôpitaux communautaires, de petite taille, qui n’atteignaient pas la masse critique. De nombreux autres établissements se retrouvent aujourd’hui dans une situation extrêmement difficile, car ils n’ont pas pu augmenter de façon homogène les salaires de toutes les infirmières et ont été contraints de fermer des services entiers. Ils n’ont d’autre choix que de faire appel à des intérimaires — médecins, infirmières, soignants, kinésithérapeutes… — qui sont parfois payés deux fois plus que les salariés permanents.
Ce phénomène vient pallier ponctuellement le manque de personnels infirmiers mais contribue à alimenter la crise puisque ceux qui sont restés se disent : « Pourquoi devrais-je rester fidèle à mon service, à mon hôpital ? Je ferais mieux de faire des remplacements. » Quoi qu’il en soit, la crise s’est amplifiée et beaucoup de structures de soin — je ne parle pas seulement des hôpitaux, mais aussi des maisons de retraite ou des centres de soins de suite — ne continuent à fonctionner que grâce à ces intérimaires qui coûtent très cher. Si ce système perdure encore une ou deux années, elles seront contraintes de mettre la clé sous la porte. La conséquence, c’est la dégradation de la qualité des soins. En outre, du fait de la fermeture des services, les délais d’attente s’allongent.
Comme je l’ai évoqué, les nouvelles générations, en particulier celles qu’on appelle aux États-Unis les Millenials et la Génération Z, attachent une importance réelle à leur qualité de vie et à l’équilibre vie privée/vie personnelle. À mon avis, même lorsque ces jeunes décident de devenir infirmiers, soignants ou médecins, certains peuvent rejeter l’idée selon laquelle ce métier justifie toutes sortes de sacrifices. Ils peuvent vouloir se rapprocher du mode de vie des autres professions.
Enfin, le dernier élément qui contribue au malaise du monde de la santé, c’est la valeur que l’on attribue à la santé de chacun. Les sociétés vont devoir réfléchir sérieusement à cette question.
J.-Ph. S. — J’aimerais rebondir sur un point : je pense que la désaffection pour le monde médical n’est pas seulement liée au niveau des salaires ou à une question de génération. Le constat que l’on peut faire concernant le monde médical vaut aussi pour la quasi-totalité des autres métiers. En France, l’une des critiques récurrentes porte sur la lourdeur de la bureaucratie. Les médecins et le personnel paramédical consacrent souvent l’essentiel de leur temps à des tâches administratives au détriment de l’activité qui leur est propre en tant que soignants. L’une des pistes serait peut-être d’accorder plus d’autonomie à nos centres de soins, en particulier à nos centres hospitaliers universitaires ; peut-être faudrait-il développer davantage d’autonomie au niveau régional, pour qu’il ne soit pas nécessaire de rendre compte de tous les menus détails aux instances supérieures… Mais passons à un autre sujet. Au début de notre discussion, nous avons souligné l’importance de l’innovation. En quoi peut-elle apporter une solution à certains problèmes que rencontre aujourd’hui le monde médical ?
J.-C. S. — Il faut distinguer deux aspects. D’une part, l’innovation du contenu médico-scientifique, c’est-à-dire les avancées de la science et des techniques médicales et chirurgicales ; et, d’autre part, l’innovation dans l’organisation du système de santé. L’intelligence artificielle constitue sans doute l’une des réponses aux défis actuels. Nous avons des logiciels de dictée vocale qui sont exceptionnels et qui permettent d’obtenir, par exemple, des documents de très grande qualité. Nous avons également des algorithmes d’intelligence artificielle qui pourraient permettre, en amont de la première interaction médecin-soignant, d’optimiser l’interrogatoire du patient, de mieux cerner son problème et d’améliorer sa prise en charge. Par exemple, quand le patient est une personne isolée, sans enfants, sans amis, le système d’intelligence artificielle met tout de suite ces éléments en exergue : attention, dans ce cas il va falloir mettre en place un suivi un peu plus rapproché.
Pour revenir à la science, je voudrais insister sur l’accélération extraordinaire des avancées technologiques et médico-scientifiques qui viennent en permanence remettre en cause le mode d’organisation du système de santé, quelle que soit la spécialité. La cancérologie des années 1940 jusqu’à la fin des années 1990, c’était toujours la même chose : chirurgie, rayons et chimiothérapie. Mais depuis, la chirurgie a été totalement révolutionnée par les techniques mini- invasives, les robots, l’assistance par vidéo, la chirurgie ambulatoire. La radiothérapie a fait des bonds colossaux également. En matière de traitements systémiques, on est passé de la chimiothérapie pure à des thérapies ciblées, des hormonothérapies, des immunothérapies, des thérapies cellulaires...
J.-Ph. S. — Je vous rejoins. Dans la pratique courante, l’intelligence artificielle peut servir à améliorer la prise en charge du patient et à mieux répondre à ses attentes. Notamment en accélérant le diagnostic et la définition d’une stratégie thérapeutique. Cela dit, on a l’impression, à vous entendre, que la technologie est une Ferrari et l’organisation... un moteur de 2 CV. Quelles solutions préconisez-vous ?
J.-C. S. — D’une part, il faut enfin que la révolution numérique franchisse les murs de l’hôpital. Pourquoi serait-il plus facile de commander une pizza avec son mobile que de gérer les commandes de médicaments et les demandes des patients ? Je sais qu’il y a des entreprises franco-américaines très innovantes qui sont en train de travailler sur des projets. Certains hôpitaux américains ont décidé d’équiper les infirmières de téléphones modernes au lieu de leur donner des bipeurs qui ne servent à rien. Il suffit de communiquer au malade le numéro de portable de l’infirmière qui l’a en charge. Avec ce système, au lieu de déranger tout le monde, on s’adresse directement à l’infirmière concernée. Il faut que les structures de santé soient capables d’exploiter les opportunités qu’offrent les outils numériques et l’intelligence artificielle. Il existe aujourd’hui de grandes entreprises franco-américaines qui sont des fleurons de l’intelligence artificielle et qui bénéficient de l’excellence des mathématiques françaises. La France est, en effet, le pays qui compte le plus grand nombre de médailles Fields. Même si les progrès technologiques sont surtout réalisés de ce côté-ci de l’Atlantique, il y a une vraie synergie dans ce domaine entre la France et les États-Unis.
L’autre facette de l’innovation, c’est exactement ce que vous avez dit : il faudrait donner plus d’autonomie aux acteurs de la santé. Sur ce point, je dois dire que les États-Unis, où beaucoup d’expérimentations sont conduites à l’échelle locale et régionale, sont plus avancés que la France. Sans pour autant remettre en cause le contrôle exercé par les agences régionales de santé, la France pourrait parfaitement créer des espaces de liberté plus larges qui pourraient prendre la forme d’un contrat. Certains hôpitaux, certains cabinets libéraux, certaines structures de soins de suite seraient autorisés à introduire des changements dans leur organisation sans avoir à demander la permission à l’administration. Tout cela serait bien sûr conduit dans un cadre précis — qui n’a pas besoin d’être très contraint — et le résultat, évalué au bout de deux ans.
J.-Ph. S. — Effectivement, l’autonomie de certains centres ou regroupements hospitaliers pourrait être une solution, sur le modèle de l’autonomie des universités.
Il y a deux autres thématiques que j’aimerais que nous évoquions. Tout d’abord, la question des bases de données — un sujet que vous connaissez bien. On a l’impression qu’aux États-Unis le système est beaucoup plus fluide et plus accessible qu’en France. C’est moins vrai dans le domaine de l’oncologie, où nous venons de mettre en place le fameux Onco Data Hub, en partenariat avec les centres de lutte Unicancer et certains centres hospitaliers. Comment pourrions-nous bénéficier d’une plus grande ouverture vers les bases de données américaines, dont on sait qu’elles peuvent être très utiles dans la construction d’algorithmes issus de l’intelligence artificielle ?
J.-C. S. — Il est clair que la France possède des atouts extraordinaires car, du fait de l’assurance maladie, elle dispose de bases de données nationales, ce qui n’est pas le cas aux États-Unis où il n’existe qu’un petit nombre de systèmes d’assurance maladie nationale — Medicare, Medicaid... — qui ne concernent que certaines catégories de la population. Pourtant, ces bases de données françaises extrêmement riches — régionales, nationales et hospitalières — sont soumises à une loi qui n’est pas française, mais européenne, le RGPD. L’objectif des législateurs européens était de protéger les individus en empêchant leurs données d’être utilisées de façon sauvage et de circuler dans le monde entier. Le problème est que la protection des données personnelles fait l’objet d’une interprétation extrêmement restrictive qui, en réalité, trahit l’esprit pour la lettre et enferme la France dans une sorte de camisole de force. Je dois avouer que je n’ai pas de solution évidente, si ce n’est un engagement du monde politique en faveur d’un assouplissement des règles.
J.-Ph. S. — C’est un magnifique exemple d’un domaine dans lequel la France peut s’inspirer de l’expérience américaine et vice versa. Terminons sur deux autres aspects.
En matière de recherche médicale, la France est-elle au rendez-vous ? Là aussi pointe la question de la réorganisation, de l’attractivité et du manque de vision stratégique d’ensemble. Il y a un point qui apparemment fonctionne mieux aux États-Unis qu’en France : le financement de la recherche. Le système américain, à travers les alliances entre le privé et le public, entre le monde académique et l’industrie, permet de mobiliser des moyens plus conséquents. En France, vous l’avez dit, on a d’excellents chercheurs, d’excellents médecins, des têtes pensantes, mais le nerf de la guerre, l’argent, manque pour pouvoir avancer.
J.-C. S. — C’est une question très intéressante. La recherche scientifique, et médicale en particulier, est vécue aux États-Unis comme source majeure de création d’emplois. C’est cette recherche qui va permettre l’émergence de nouvelles entreprises dans les secteurs des bio-technologies, de la med-tech, de la biotech, mais aussi de grands laboratoires pharmaceutiques et de grands instituts nationaux. Les États-Unis ont décidé que la santé était un sujet majeur. Ils ont un National Institute of Health avec différentes branches, qui sont très bien dotées. Les gouvernements ont fait de la recherche un enjeu de souveraineté nationale. Le fait que les États-Unis ont su fabriquer des vaccins alors que la France, la patrie de Pasteur et de fleurons de l’industrie pharmaceutique comme BioMérieux ou Sanofi, en a été incapable est un indicateur inquiétant.
J.-Ph. S. — Heureusement qu’il y a eu Moderna Therapeutics, qui est français, finalement, puisque dirigée par un Français…
J.-C. S. — Moderna n’est pas une entreprise française, mais une entreprise américaine, créée aux États-Unis, avec une technologie développée dans plusieurs endroits du monde. Mais effectivement, son PDG, Stéphane Bancel, est français. De la même manière, la Française Emmanuelle Charpentier qui, en 2020, a obtenu le prix Nobel de chimie avec Jennifer A. Doudna pour la mise au point des « ciseaux génétiques » CRISPR-Cas9, a fait une partie de ses études aux États-Unis et a créé une société américano-helvétique pour exploiter le résultat de ses recherches.
La classe politique française doit comprendre la valeur stratégique de la recherche. On ne fait pas de la recherche pour l’amour de la recherche. D’un point de vue sociétal, la recherche aboutit à des découvertes qui améliorent la vie des gens, mais qui alimentent aussi la création d’entreprises et de richesses. Aux États- Unis, le dépôt de brevets et la création d’entreprises sont fortement encouragés. En France, en revanche, il est très difficile pour un professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH) d’obtenir l’autorisation de monter sa propre société. Là encore, l’exemple américain pourrait être utile.
J.-Ph. S. — Comme vous l’avez justement souligné, il existe des coopérations franco-américaines avec des laboratoires comme BioMérieux qui sont implantés depuis 1988 aux États-Unis, avec une première implantation à Saint-Louis (Missouri). Il y a également des collaborations entre Sanofi, Pasteur et le gouvernement américain. C’est un point positif, mais cela ne suffit pas.
J.-C. S. — Si je peux me permettre un dernier commentaire, il faut bien comprendre qu’en termes d’innovation et de recherche médicale la coopération franco-américaine a été extrêmement féconde et reste très étroite. Il ne faut pas oublier que, jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, tous les grands médecins américains venaient se former en France. Les principales écoles de neurologie, de cancérologie, de maladies infectieuses, de médecine interne étaient françaises. Par la suite, l’appauvrissement dû à la Seconde Guerre mondiale et l’énorme boom technologique ont entraîné un nivellement. Aujourd’hui, ce sont les élites françaises qui vont se former aux États-Unis. La médecine française reste cependant très respectée et la collaboration médicale et scientifique entre les deux pays se maintient à un haut niveau. Elle a permis d’accélérer de nombreuses découvertes, y compris pour certaines maladies infectieuses comme le sida. En ce qui concerne le Covid, même si les vaccins n’ont pas été mis au point en France, la France a contribué de façon très significative à la compréhension de cette maladie. Les médecins français ont été les premiers à comprendre que le Covid tue en grande partie à cause d’un sur-emballement du système immunitaire de l’inflammation. Ils ont très tôt alerté leurs homologues américains, à travers de multiples visioconférences, sur la gravité de cette pandémie, en particulier sur le fait qu’outre l’étape aiguë il y avait peut-être une étape d’inflammation chronique sous-jacente. Pour revenir à l’oncologie, j’ajouterai que des programmes très importants ont été mis en place entre des grandes firmes pharmaceutiques et l’Institut national du cancer en France en vue de développer des agents anti-cancéreux. J.-Ph. S. — Effectivement, il y a déjà, et heureusement, des coopérations à plusieurs niveaux — industriel mais aussi académique — entre la France et les États-Unis. Il existe aussi un comité mixte franco-américain pour la coopération en science et technologie qui organise, sous l’égide du ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche — le dernier en date sous Mme Frédérique Vidal, en 2021 — des échanges réguliers autour des thèmes que nous avons évoqués. Que faudrait-il faire de plus pour améliorer la coopération franco-américaine et surtout répondre ensemble aux défis de demain ?
J.-C. S. — Je voudrais revenir à un enjeu majeur dont nous avons parlé au début de cette conversation. Nous assistons depuis quelques années à un phénomène très préoccupant : la perte de confiance,aussi bien en France qu’aux États-Unis, dans les acteurs classiques du monde scientifique. De nos jours, la parole d’un grand expert mondial qui a consacré cinquante ans de sa vie à devenir ce qu’il est pèse autant que celle de quelqu’un qui a simplement 50 000 abonnés sur Twitter et qui n’a jamais fait d’études sur le sujet. Comment la coopération franco-américaine pourrait-elle aider les spécialistes à regagner la confiance des citoyens ? Cette confiance ne reviendra pas parce que les gouvernements ou les structures médicales auront fait de grandes déclarations. Elle reviendra si nos enfants, qui vivent dans ce monde-là, parviennent à devenir des porte-voix de la raison et à éradiquer les fausses informations. La solution viendra des utilisateurs de base, qui n’ont pas la connaissance médico- scientifique, mais qui réussiront à trouver des mécanismes d’alerte capables de discerner le vrai du faux. Il y a là, je crois, une très jolie réflexion à mener de part et d’autre de l’Atlantique.
